65岁及以上老年人服务内容

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发布时间：2022-01-09

 　　老年人服务包

 

　　1.建立个人健康档案

 

　　2.健康服务

　　(1)眼底筛查(1次/年);

　　(2)65岁以上符合北京市相关政策者，按照国家基本公共卫生规范开展老年人免费体检(1次/年);

　　(3)老年人生活自理能力评估(1次/年)

　　(4)由家庭医生团队根据老年人个体情况，每年进行不少于3项以下评估和指导：

　　① 老年跌倒风险评估和指导;

　　② 口腔健康评估;

　　③ 老年痴呆初步筛查;

　　④ 老年听力下降筛查;

　　⑤ 猝死风险评估及预防指导;

　　⑥ 老年人抑郁、焦虑初步筛查;

　　⑦ 烟酒依赖评估、戒断指导和再评估。

　　(5)有心脑血管疾病危险因素者(高血压、糖尿病、血脂异常、高尿酸血症、肥胖、吸烟、精神紧张等)，进行发病危险程度评估 (1次/年);

　　(6)老年人家庭用药指导，包括个人用药及家庭备药指导(重点包括常见病、慢性病、联合用药等)(1次/年);

　　(7) 深度解读个人体检报告;

　　(8)行动不便的老年人可以提出申请，经社区卫生服务机构专家委员会评定确有必要的，优先建立家庭病床，优先进行家庭巡诊和护理;

 

　　(9)将以上服务内容记入健康档案或慢病管理随访记录中;

　　3.身体健康数据收集及汇总

　　(1)测量身高、体重、腰围、臀围、体脂指数(1次/季度)，签约满一年时回顾各项指标变化趋势(续约者回顾多年趋势图);

　　(2)测量血压、血糖(1次/半年)，续约者回顾多年趋势图;

 

　　(3)测量血脂、血尿酸 (1次/年)，续约者回顾多年趋势图;

　　4.健康教育

　　(1)发放健康处方或健康资料 (4次/年);

　　(2)根据患者提出的需求设定内容进行个体化健康指导(1次/年);

　　(3)进行健康讲座 (2次/年)，方式：公共课或健康处方、健教资料等，课件及教材由机构自行选定，以现行专业指南为准。内容包括但不限于：

　　① 老年运动的安全注意事项

　　② 老年心脑血管疾病早期信号及自救/求救方法

　　③ 老年常见心理问题及早期发现

　　④ 老年人防跌倒教育

　　⑤ 老年性阴道炎的防治措施(限女性)

　　⑥ 老年性尿失禁的预防和治疗(限女性)

　　⑦ 前列腺肥大的应对措施(限男性)

　　⑧ 如何正确认识老年人性生活

 

　　⑨ 老年多种疾病如何合理就诊

　　5.疾病诊疗(含双向转诊)

　　(1)签约者优先预约就诊自己的家庭医生;

　　(2)优先建立绿色转诊通道，必要时向上级医院转诊;

　　(3)转诊后2周内进行主动随访(电话或面对面等)。