脑卒中患者服务内容

　　脑卒中患者服务包

　　1.建立个人健康档案

　　2.健康服务

　　(1)结合随访进行病情全面问诊与记录(4次/年);

　　(2)每年提供1次三级医院专家诊疗与指导;

　　(3)针对个人和家庭成员进行必要的生活方式指导(包括戒烟、限酒、运动、饮食以及心理辅导等)(4次/年);

　　(4)当前药物治疗的指导;

　　(5)脑卒中相关体格体检：神经系统检查(4次/年);

　　(6)脑卒中相关的辅助检查(包括血尿常规、心电图、血糖、血脂、颈动脉彩超等)(1次/年);

　　(7)家庭用药指导，包括个人用药及家庭备药指导(重点包括常见病、慢性病、合理用药、联合用药等)(1次/年);

　　(8)深度解读个人体检报告;

　　(9)将以上内容记入健康档案或慢病管理随访记录中;

　　3.身体健康数据收集及汇总

　　(1)测量身高、体重、腰围、臀围、体脂指数(1次/季度)，签约满一年时回顾各项指标变化趋势(续约者回顾多年趋势图);

　　(2)测量血压(1次/2月)，病情变化或治疗方案调整时及时处理。签约满一年时回顾“血压趋势图”(续约者回顾多年趋势图);

　　4.健康教育

　　(1)发放健康处方或健康资料(4次/年);

　　(2)根据患者提出的需求设定内容进行个体化健康指导(1次/年);

　　(3)进行健康讲座(2次/年)，方式：公共课或健康处方、健教资料等，课件及教材由机构自行选定，以现行专业指南为准。内容包括但不限于：

　　① 认识脑卒中

　　② 脑卒中患者饮食

　　③ 脑卒中患者运动的安全注意事项

　　④ 脑卒中患者家庭康复指导

　　5.疾病诊疗(含双向转诊)

　　(1)签约者优先预约就诊自己的家庭医生;

　　(2)稳定期患者可提供最长不超过2个月药品用量的长处方服务;

　　(3)优先建立绿色转诊通道，必要时转诊至医联体核心医院相应科室;

　　(4)转诊后2周内进行主动随访(电话或面对面等)。

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