糖尿病患者服务内容

　　糖尿病患者服务包

　　1.建立个人健康档案

　　2.健康服务

　　(1)结合随访对糖尿病及其并发症、伴发疾病症状的全面问诊与记录(4次/年);

　　(2)血糖自我监测方案设计及结果分析(4次/年)，或者根据实际情况调整;

　　(3)针对个人和家庭成员进行必要的生活方式指导(包括戒烟、限酒、运动、饮食以及心理辅导等)(4次/年);

　　(4)当前药物治疗的指导

　　(5)糖尿病专科体格检查(包括足背动脉搏动、周围神经病变检查、心脏听诊、颈动脉、腹主动脉、肾动脉听诊)(4次/年);

　　(6)糖尿病相关的辅助检查(包括血尿常规、静脉空腹及餐后2小时血糖、HbA1c、血脂、肝肾功能、眼底、心电图、尿微量白蛋白、颈动脉超声等)(1次/年);

　　(7)家庭用药指导，包括个人用药及家庭备药指导(重点包括常见病、慢性病、合理用药、联合用药等)(1次/年);

　　(8)深度解读个人体检报告;

　　(9)将以上内容记入健康档案或慢病管理随访记录中;

　　3.身体健康数据收集及汇总

　　(1)测量身高、体重、腰围、臀围、体脂指数(1次/季度)，签约满一年时回顾各项指标变化趋势(续约者回顾多年趋势图);

　　(2)测量血压、空腹及餐后血糖(1次/2月)，病情变化或治疗方案调整时也调整监测周期。签约满一年时回顾“血压、血糖趋势图”(续约者回顾多年趋势图);

　　(3)患者自测血糖值录入信息系统;

　　4.健康教育

　　(1)发放健康处方或健康资料 (4次/年);

　　(2)根据患者提出的需求设定内容进行个体化健康指导 (1次/年);

　　(3)进行健康讲座 (2次/年)，方式：公共课或健康处方、健教资料等，课件及教材由机构自行选定，以现行专业指南为准。内容包括但不限于：

　　① 糖尿病患者饮食

　　② 低血糖识别和处理

　　③ 科学地开展血糖自我监测

　　④ 糖尿病运动的安全注意事项

　　⑤ 糖尿病并发症的科学管理

　　⑥ 胰岛素的规范使用

　　⑦ 糖尿病患者的心理健康

　　5.疾病诊疗(含双向转诊)

　　(1)签约者优先预约就诊自己的家庭医生;

　　(2)稳定期患者可提供最长不超过2个月药品用量的长处方服务;

　　(3)优先建立绿色转诊通道，向上级医院转诊;

　　(4)转诊后2周内进行主动随访(电话或面对面等)。

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