高血压患者服务包

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发布时间：2022-01-09

 

 

　　1.建立个人健康档案 

 

　　2.健康服务：

　　(1)结合随访，对高血压的危险因素、并发症及伴发疾病全面问诊和记录(心脑血管疾病危险分层)(4次/年);

　　(2)家庭血压自我检测方法指导及结果分析(4次/年);

　　(3)针对个人和家庭成员进行必要的生活方式指导(包括戒烟、限酒、运动、饮食以及心理辅导等)(4次/年);

　　(4)当前药物治疗的指导;

　　(5)高血压病相关体格检查：心脏听诊，颈动脉、腹主动脉、肾动脉听诊等;

　　(6)高血压病相关辅助检查：血尿常规、血糖、血脂、心电图、肝肾功能、眼底、尿微量白蛋白等 (1次/年);

　　(7)家庭用药指导，包括个人用药及家庭备药指导(重点包括常见病、慢性病、合理用药、联合用药等)(1次/年);

　　(8)深度解读个人体检报告;

　　(9)将以上内容记入健康档案或慢病管理随访记录中; 

 

　　3.身体健康数据收集及汇总

　　(1)测量身高、体重、腰围、臀围、体脂指数(1次/季度)，签约满一年时回顾各项指标变化趋势(续约者回顾多年趋势图);

　　(2)测量血压(首次双上肢)(1次/2月)，病情变化或方案调整时及时处理。签约满一年时回顾“血压趋势图”(续约者回顾多年趋势图);

　　(3)有条件的机构，可进行动脉硬化监测(1次/年);

 

　　(4)患者自测血压值录入信息系统;

　　4.健康教育

　　(1)发放健康处方或健康资料( 4次/年);

　　(2)根据患者提出的需求设定内容进行个体化健康指导 (1次/年);

　　(3)进行健康讲座 (2次/年)，方式：公共课或健康处方、健教资料等，课件及教材由机构自行选定，以现行专业指南为准。内容包括但不限于：

　　① 认识高血压;

　　② 科学地开展血压自我监测;

　　③ 高血压患者如何实现低盐饮食;

　　④ 高血压患者运动的安全注意事项;

　　⑤ 体位性低血压的早期识别和处理;

　　⑥ 高血压危急重症的预警指导;

 

　　5.疾病诊疗(含双向转诊)

　　(1)签约者优先预约就诊自己的家庭医生;

　　(2)稳定期患者可提供最长不超过2个月药品用量的长处方服务;

　　(3)优先建立绿色转诊通道，向上级医院转诊;

　　(4)转诊后2周内进行主动随访(电话或面对面等)。